Friday, April 29, 2011

Tumor Tiroid

Penatalaksanaan Keganasan Tumor Tiroid

*) Ghazia Sekar Negari

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tumor atau kanker tiroid merupakan neoplasma system endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke Sembilan. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.

Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor atau kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran perlu merevisi protocol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat :

- Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor atau kanker tiroid

- Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama

- Menjadi tolak ukur mutu pelayanan

- Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi

- Bermanfaat untuk penelitian bersama

B. Permasalahan

1. Apa definisi keganasan tiroid?

2. Apa Etiologi Karsinoma tiroid?

3. Apa saja klasifikasi keganasan tiroid?

4. Bagaimana Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid?

5. Apa komplikasi dari penatalaksanaan keganasan tiroid?


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Karsinoma Tiroid

Definisi :

Lesi keganasan pada kelenjar tiroid

Epidemiologi:

Perbandingan angka kejadian antara pria dan wanita adalah 1:2. Insidensi puncak tergantung histology (papiler pada dewasa muda, folikular pada usia pertengahan, aplastik pada usia lanjut, meduler pada semua usia)

Etiologi:

Hal- hal berikut merupakan factor predisposisi

- Riwayat struma sebelumnya

- Radiasi di daerah leher pada masa kanak- kanak

Tumor atau kanker tiroid merupakan neoplasma system endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke Sembilan. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.

Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor atau kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran perlu merevisi protocol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat :

- Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor atau kanker tiroid

- Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama

- Menjadi tolak ukur mutu pelayanan

- Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi

- Bermanfaat untuk penelitian bersama

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002

T- Tumor Primer

Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak didapat tumor primer

T1

Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

T2

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3

Tumor dengan ukuran terbesar lenih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a

Tumor telah berekstensi kelua kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trachea, esophagus, n. laringeus recurren

T4b

Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a*

(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid

T4b*

(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

Catatan :

Tumor multifocal dari semua tipe histology harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi) contoh : T2(m)

*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4

*Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah

T4b* à Karsinoma anaplastik ekstratiroid, irresektabel secara bedah

N

Kelenjar getah bening regional

Nx

Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0

Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1

Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a

Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b

Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas atau superior

M

Metastasis jauh

Mx

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh


B. Histopatologi

Klasifikasi Histopatologi

Kasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO

Tumor epitel maligna

- Karsinoma folikulare

- Karsinoma papilare

- Campuran karsinoma folikulare- papilare

- Karsinoma anaplastik (undifferentiated)

- Karsinoma sel skuamosa

- Karsinoma tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

- Fibrosarkoma

- Lain-lain

Tumor maligna Lainnya

- Sarkoma

- Limfoma maligna

- Haemangiothelioma maligna

- Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurtle cell tumors, clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdifferensiasi buruk dan undifferentiated carcinoma. Mc Kenzie membedakan kanker tiroid menjadi 4 tipe untuk menyederhanakan penatalaksanaan yaitu :

- Karsinoma papilare

- Karsinoma folikulare

- Karsinoma medulare

- Karsinoma anaplastik

Terdapat empat tipe histologi mayor

- Papillary carcinoma (termasuk dengan focus folikular)

- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürtle cell carcinoma)

- Medullary carcinoma

- Anaplastic/ undifferentiated carcinoma

Gambaran klinis:

- Papiler : nodul tiroid soliter

- Folikular : massa tiroid dengan pertumbuhan lambat, gejala- gejala metastasis jauh

- Anaplastik : massa tiroid yang tumbuh cepat menyebabkan penekanan trakea dan esophagus

- Meduler : benjolan tiroid, dapat berupa sindrom NEM IIA (karsinoma tiroid meduler, feokromositoma, hiperparatiroidisme) atau NEM IIB (karsinoma tiroid meduler, feokromositoma, neuroma mukosa multiple,habitus Marfanoid)

Patologi

Gambaran histologis keganasan tiroid :

Tipe

Asal sel

Diferensiasi

Penyebaran

Papiler (60%)

Epitel

Baik

Limfatik

Folikular (25%)

Epitel

Baik

Hematogen

Anaplastik (10%)

Epitel

Buruk

Langsung, limfatik dan hematogen

Meduler (5%)

Parafolikular

Sedang

Limfatik dan hematogen

C. Penatalaksanaan

Papiler

- Pembedahan : tiroidektomi total dan pengangkatan kelenjar getah bening terlibat

- Terapi ajuvan : L – tiroksin pascaoperasi untuk menekan TSH (yang menstimulasi pertumbuhan tumor papiler)

- Prognosis : sangat baik


Folikular

- Pembedahan : lobektomi tiroid atau tiroidektomi total jika terdapat metastasis

- Terapi ajuvan : iodium radioaktif (131I) untuk metastasis jauh dan L- tiroksin sebagai terapi pengganti untuk menekan TSH

- Prognosis : tanpa metastasis à ketahanan hidup 10 tahun sebesar 90%; metastasis à angka ketahanan hidup 10 tahun sebesar 30%

Anaplastik

- Pembedahan: hanya untuk menghilangkan gejala penekanan

- Terapi ajuvan : tidak satu pun dari radioterapi maupun kemoterapi efektif

- Prognosis : buruk à sebagian besar pasien akan meninggal dalam 12 bulan setelah diagnosis

Meduler

- Singkirkan feokromositoma sebelum terapi

- Pembedahan : tiroidektomi total dan eksisi kelenjar getah bening regional

- Prognosis : secara keseluruhan angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 50%

Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek malignaatau benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operale ataukah inoperable. Bila kasus yang dihadapi inoperable, maka dilakukan tindakan biopsy insisi, dengan pemeriksaan histopatologi secara blok paraffin.

Dilanjutkan dengan tindakan debulking, dan radiasi eksterna atau kemoterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operable, dilakukan tindakan isthmolobektomi, dan pemeriksaan potong beku.

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES

- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total

3. Karsinoma folikulare

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total

- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoterapi

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan biopsi aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy,FNAB). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapatkan yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, Folliculare Pattern dan Hurtle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan foto beku seperti di atas.

2. Hasil FNAB benigna

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidakada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti di atas.

Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operable atau inoperable. Bila inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan kemo-radioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60 mg/m2 luas permukaan tubuh (LPT). Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar.

Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dengan Adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan tiroidektomi total dan radiasi interna dengan I131 kemudian dinilai dengan sidk seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi atau substitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioakif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablation dengan jaringan radioaktif. Bila respon (-) diberikan khemoterapi Adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operable dilakukan eksisi luas.

Follow Up

A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik

Empat minggu setelah tindakan tiroidektomi total (TT) dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh

- Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakuan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi atau supresi dengan Thyrax samapai kadar TSHS 0,1

- Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi atau supresi

Setelah 6 bulan terapi substitusi atau supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan.

- Bila terdapat metastasis jauh dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi atau supresi

- Bila tidak ada metastasis terapi substitusi atau supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2-3 tahun dan bila 2 tahun berturut- turut hasilnya tetap negative maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.

B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Tiga bulan setelah tindakan TT atau TT dengan diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin

- Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi

- Bila kadar kalsitonin 10ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi local atau dilakukan SVC (Selecture Versus Catheterition) pada tempat- tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru- paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

1. Tidak didapatkan tanda- tanda residif, maka cukup diobservasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitonin

2. Terdapat residif local maka harus dilakukan re-eksisi

3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operable atau inoperable, bila operable dilakukan eksisi, bila inoperable tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif.

Pemeriksaan Penunjang

- Ultrasonografi kelenjar tiroid

- FNAC ( dapat memberikan diagnosis histologis )

- Scan tulang (bone scan) dan radiografi tulang untuk deposit sekunder

- Kadar kalsitonin sebagai pertanda karsinoma meduler

Kriteria rujukan setelah observasi 2 minggu untuk tersangka kanker kepala dan leher

- Suara serak > 6 minggu

- Ulserasi mulut > 3 minggu

- Pembengkakan mulut > 3 minggu

- Disfagia > 3 minggu

- Massa leher > 3 minggu

- Neuropati cranial

- Benjolan tiroid yang cepat berkembang

Komplikasi Tiroidektomi

Intraoperatif :

- perdarahan

- Thyrotoxic storm (kelenjar toksik)

- Edema laring

- Pneumothoraks

Dini

- Hipokalsemia

- Hematoma

- Kelumpuhan saraf laringeus rekuren

Lanjut

- Hipotiroidisme

- Penyakit tiroid rekuren


BAB III KESIMPULAN

Tumor atau kanker tiroid merupakan neoplasma system endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke Sembilan. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.

Terdapat empat tipe histologi mayor

- Papillary carcinoma (termasuk dengan focus folikular)

- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürtle cell carcinoma)

- Medullary carcinoma

- Anaplastic/ undifferentiated carcinoma

Pemeriksaan Penunjang adalah Ultrasonografi kelenjar tiroid, FNAC ( dapat memberikan diagnosis histologis ), Scan tulang (bone scan) dan radiografi tulang untuk deposit sekunder, Kadar kalsitonin sebagai pertanda karsinoma meduler

Komplikasi Tiroidektomi adalah

a. Intraoperatif :

- perdarahan

- Thyrotoxic storm (kelenjar toksik)

- Edema laring

- Pneumothoraks

b. Dini

- Hipokalsemia

- Hematoma

- Kelumpuhan saraf laringeus rekuren

c. Lanjut

- Hipotiroidisme

- Penyakit tiroid rekuren



Senior Chlerkship

Bagian Bedah Onkologi

FKIK Universitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

No comments:

Post a Comment